| お名前 |
例：山田 太郎（スペースを入れて下さい） |
| ふりがな |
例：やまだ たろう（スペースを入れて下さい） |
| メールアドレス |
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| メーカー名・商品名 |
例：SONY MDウォークマン |
| 商品型式（色等も一緒に） |
例：MZ-80(S) |
| 数量 |
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| 発送先郵便番号 |
例：xxx-xxxx（ハイフン区切の７桁で御記入ください） |
| 発送先住所 |
※アパート名・マンション名、部屋番号等ももれなく御記入下さい。 |
| 発送先電話番号 |
例：xxxx-xx-xxxx（ハイフン区切で御記入ください） |
| お支払い方法 |
振込み
代引き
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その他追加アクセサリー等
があれば御記入下さい。 |
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